Censo Angelman 2016

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Trastornos o Complicaciones de Salud

Indique solo los trastornos que actualmente presenta su hijo(a) Angelman

Recuerde completar todas las preguntas con alguna opción.

	Si	No	No sé
	Si	No	No sé
Epilepsia
Trastorno del sueño
Trastornos digestivos
Trastorno Urinario
Trastorno respiratorio
Alergias alimenticias
Reflujo gastrico
Estrabismo
Queratocono
Miopía
Bulimia
Problemas de Tiroides
Pubertad Acelerada
Pubertad Retrasada
Hipotonia severa
Estreñimiento
Arritmia Cardíaca o complicación similar

Ficha Epilepsia

Ha sido diagnosticado su hijo(a) con Epilepsia?*

Solamente responda si algún medico o especialista ha diagnosticado Epilepsia

Controlada por Medico

Responda si la Epilepsia esta siendo controlada por un medico

Utiliza Medicamentos AntiEpilepticos?

Nombre del Medicamento

Indiquenos solo el nombre del medicamento, no incluya laboratorio o dosis

Escribe aquí

Tipo de Epilepsia

Indiquenos solo si conoce el tipo de epilepsia que ha sido diagnosticada por un medico

Escribe aquí

Ficha Trastorno del Sueño

Su hijo(a) tiene trastornos del sueño?*

Horas de Sueño*

Deslice hasta seleccionar las horas de Sueño promedio que duerme con y sin medicamento

0 Horas

Toma medicamentos para inducir el sueño?*

Indique el medicamento

Indique que medicamento le esta administrando para inducir el sueño

Escribe aquí

Fisionomía y otras caracteristicas

Ingrese solo las complicaciones o características diagnosticadas por un medico

	Si, fue diagnosticado	No, No ha sido diagnosticado	En diagnostico	No Sé
	Si, fue diagnosticado	No, No ha sido diagnosticado	En diagnostico	No Sé
Estrabismo
Hipotonia
Acortamiento de Tendones
Rodillas flexionadas
Deformación de pies o tobillos
Pie en Garra
Escoliosis

Comprensión y Comunicación

	Si, puede	No, no puede	No sé
	Si, puede	No, no puede	No sé
Se logra concentrar por largo tiempo?
Puede mantener la atención por menos de 15 minutos
Puede mantener la atención por mas de 15 minutos?
Puede señalar con el dedo?
Comunica que quiere beber agua?
Comunica que quiere comer?
Comunica que quiere ir al baño?
Utiliza sonidos para mostrar su estado de Animo?
Comunica que quiere un juguete u objeto?
Comunica que quiere hacer alguna actividad o rutina?
Logra comprender instrucciones simples?
Puede reconocer palabras escritas?
Logran o saben esperar su turno?
Reconocen a gente conocida en fotos?
Hace dibujos o garabatos?
Utiliza sonidos únicos para comunicarse?
Utiliza lenguaje de gestos aprendido?
Utiliza lenguaje de gestos propio?
Sabe utilizar pictogramas?
Puede reconocer colores?

Conducta

Solo utilice su apreciación personal respecto a estas opciones

	Si	No	No sabe
	Si	No	No sabe
Se resiste a Caminar?
Se resiste a levantarse de su cama?
Prefiere estar sin hacer nada durante el dia?
Se resiste a salir de su casa o lugares habituales?
Es hiperactivo?
Tiene llanto espontaneo?
Tiene ira espontanea?
Se rehúsa a comer?
Se niega ir al doctor?
Se auto agrede?
Agrede a los demás?
Muerde a los demas?
Pellizca a los demas?
Tira el pelo a los demas
Se tira el pelo el mismo?
Rompe cosas o su ropa?
Lanza objetos para agredir?
Se frustra demasiado cuando se les niega algo?
Tiene risa espontanea?

Motricidad

	Si, puede	No, no puede	No sé
	Si, puede	No, no puede	No sé
Puede tomar una Pelota?
Puede tirar la pelota?
Puede introducir objetos en una caja o frasco?
sabe utilizar una tapa rosca?
sabe encender la luz a voluntad?
Puede cortar con tijera?
Puede abrir o cerrar una puerta con la manilla?

Acciones cotidianas y logros

Indique solo las acciones que actualmente ha logrado su Hijo(a) Angelman

En caso de haber perdido alguna habilidad de ejecutar alguna accion, debe seleccionar la opcion "No, no puede"

	Si, puede Solo	Si, con Ayuda	No, no puede	No sé
	Si, puede Solo	Si, con Ayuda	No, no puede	No sé
Logra mantenerse sentado?
Logra Gatear?
Se puede levantar cuando esta sentado?
Logra Caminar?
puede bajar escaleras?
Logra ir y usar el baño?
Puede comer solo?
Puede tomar agua solo?
Puede lavar su cuerpo solo?
Sabe vestirse?

Rehabilitacion

Su hijo(a) Angelman Asiste a Rehabilitación?*

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Datos Mamá

Datos Papá

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Información de la Familia

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Educación y escolaridad

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